Неудачи в лечении гепатита "С" новыми препаратами

У каких пациентов удаление вируса не всегда означает выздоровление

Появление новых препаратов прямого противовирусного действия около 5 лет назад произвело революционные изменения в ситуации с вирусным гепатитом С, который стал легко излечимым заболеванием благодаря высокоэффективным таблеткам с вероятностью выздоровления до 99 %. Стандартный курс лечения короткий, всего 3 месяца, без мучительных побочных действий и даже по доступной цене в случае лечения дженериками (копиями оригинальных дорогостоящих препаратов, произведенных на территории Индии).

Однако, нельзя забывать, что существует достаточно большое количество проблемных пациентов (3-5 %), у которых самые современные препараты не приводят к успеху. Целью лечения является удаление вируса из организма, не только из крови, но и из печени, что подтверждается ультра чувствительным методом определения в крови РНК вируса (HCV-РНК) не только сразу после курса терапии, но и через 12 и 24 недели после его окончания.

Отсутствие полного вирусологического ответа чаще всего связано с мутациями вируса, то есть генетическими изменениями, которые приводят к устойчивости вируса к препаратам. Особенно опасно это для пациентов с циррозом и с 3 генотипом вируса, склоненным к мутациям.

Для повторного курса лечения таких больных существует пока один препарат – Зепатир, эффективный при любых мутациях вируса.

Почему необходимо дальнейшее наблюдение у гепатолога?

Необходимо учитывать, что у больных с циррозом печени и после успешно проведенной противовирусной терапии риск развития гепатоцеллюлярной карциномы остается высоким, хотя он значительно ниже, чем при активном вирусе. Поэтому, после окончания терапии должен быть пожизненный контроль и наблюдение гепатолога.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, также как у пациентов с циррозом печени, курс успешной противовирусной терапии не является окончательным выздоровлением, так как угроза развития цирроза и рака печени уменьшается, но не исключается.

Наиболее часто таким заболеванием является стеатоз – неалкогольная жировая болезнь печени. Разрушение печени жиром по причине метаболического синдрома точно также заканчивается циррозом или раком печени, как и фиброзирование, вызванное вирусом, а значит, основная цель лечения не достигнута.

Смертность от рака печени через 2 года наблюдений у больных со стеатозом после успешной противовирусной терапии в 7 раза выше, чем у больных без стеатоза.

Частота развития рака печени у больных без выраженного фиброза (меньше 9,6 кПа – F3 по шкале МАТАВИР), но имеющих стеатоз, выше, чем у больных с выраженным фиброзом, но без стеатоза.

Именно стеатоз становится основным прогностическим фактором смертности и развития ГЦК у больных, вылеченных препаратами прямого противовирусного действия. Эти пациенты нуждаются в контроле, а главное, в лечении стеатоза, вызванного метаболическими нарушениями.

Поэтому согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени, все пациенты с вирусным гепатитом С при обследовании печени до начала терапии должны оценивать степень не только фиброза, но и стеатоза. Это возможно на аппарате Фиброскан с функцией оценки стеатоза, или анализ по крови ФиброМакс.

После окончания курса противовирусного лечения, или до его начала, или одновременно (решает лечащий врач) необходимо лечить метаболический синдром – причину стеатоза.

В отличие от вирусного гепатита С, метаболический синдром – трудно излечимое заболевание. Причиной поражения печени являются гормональные и обменные нарушения, вызывающие внутреннее ожирение, часто, но далеко не всегда, сопровождающееся наружным, то есть значительным увеличением массы тела.
Лечение метаболического синдрома проводит врач эндокринолог совместно с гепатологом, так как требуется медикаментозная коррекция нарушений обменного и гормонального характера. Лечение заканчивается полным выздоровлением при условии выполнения рекомендаций не только по медикаментозной коррекции, но и по правильному питанию и физической нагрузке.

Лечение новыми препаратами прямого действия требует правильного назначения и тактики лечения, схемы лечения, длительности терапии, контроля эффективности и безопасности лечения с учетом степени поражения печени и сопутствующих заболеваний.

К сожалению, из-за доступности препаратов прямого противовирусного действия и хорошей их переносимости, многие лечатся без контроля гепатолога. Это может быть опасно с точки зрения нежелательных побочных действий препаратов и неэффективности из-за ошибок в тактике лечения.