Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки -хроническое, рецидивирующее заболевание (протекающее с чередованием  периодов обострения и ремиссии), характерным признаком которого в период обострения является воспаление и образование язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка и /или двенадцатиперстной кишки, склонных к рецидивированию и прогрессированию как хроническое заболевание.

Отличие эрозий от язв в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.
Кроме того, язвенную болезнь следует разграничить с так называемыми симптоматическими гастродуоденальными изъявлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично  на фоне определенных заболеваний и внешних повреждений. Острые язвы могут возникать на фоне тяжелых полиорганных расстройств:  у больных с обширными ожогами, при стрессе, поражении ЦНС, острых и хронических нарушениях кровообращения, циррозе печени. Они обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления.

Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдает примерно от 5 до 15% взрослого населения. Язвенная болезнь  двенадцатиперстной кишки обнаруживается в 4-13 раз  чаще, чем язва желудка. Встречается преимущественно в возрасте 25-40 лет, чаще у мужчин. Соотношение ее частоты у мужчин и женщин 1:2 – 1:5. В 60-70% случаев язва желудка этиологически ассоциируется с H.pylori, а при язве двенадцатиперстной кишки – в 95%.

В настоящее время  ведущее значение в развитии язвенной болезни приписываются бактериям H.pylori, которые способствуют развитию воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, формированию хронического гастрита. Второй по значимости причиной является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и стероидная терапия.

К основным осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся те, которые развиваются внезапно (кровотечения, перфорация), и возникающие постепенно и имеющие хроническое течение (перивисцерит, пенетрация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией

Лечение больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки с хеликобактер-инфекцией может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение проводится при неосложненной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии выраженного болевого синдрома показано амбулаторное лечение.

Подлежат обязательной госпитализации: больные при неэффективности амбулаторного лечения; с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания; с признаками  желудочно-кишечного кровотечения; при перфорации и пенетрации язвенного дефекта; с выраженным болевым синдромом и язвой больших размеров (более 1,0 см), а также с впервые выявленной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Подлежат  госпитализации и больные, у которых обнаружены изъявления, требующие  дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и раком желудка; пациенты, имеющие сопутствующие заболевания: ишемическую болезнь сердца, недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек и др.

Цель и алгоритм лечения

Терапия язвенной болезни направлена на остановку  активного воспаления  в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ликвидации симптоматики заболевания и заживления эрозий и язвенного дефекта, профилактики обострений осложнений и предупреждения рецидива.

Терапия включает:
— немедикаментозное лечение: лечебный режим и лечебное питание;
— медикаментозное лечение:  антибактериальная терапия хеликобактерной инфекции.

Результат лечения — достижение стойкой ремиссии и предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение

Важен режим труда и отдыха. Необходимо прекратить курение и употребление алкоголя. Назначается диета, щадящая механически и химически.  В начале обострения пища дается в протертом виде, готовится на пару, ее отваривают. Питание должно быть дробным – 5-6 раз в сутки. Через 2-3 дня диету расширяют. В рацион включают белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, молочные супы, хорошо разваренные каши, картофельное пюре,  негрубые протертые блюда из мяса, птицы, рыбы. Щадящая разнообразная  пища стимулирует процессы восстановления пораженной слизистой оболочки, препятствует развитию запоров, восстанавливает аппетит и оказывает положительное влияние на общее самочувствие. Блюда, вызывающие или усиливающие клинические проявления заболевания, исключаются. Это острые приправы, маринованные и копченые продукты, жареные блюда, крепкие рыбные и мясные бульоны, сырые грубые овощи, газированные напитки. По мере стихания обострения и в периоде ремиссии необходимо расширять пищевой рацион. Исключите из него острые и раздражающие слизистую оболочку желудка продукты, а также индивидуально непереносимые продукты, употребление которых может вызвать боль в животе, тошноту, отрыжку, изжогу, симптомы дискомфорта в подложечной области и,  соответственно, обострение заболевания.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия  Хеликобактер-инфекции является основным компонентом медикаментозного лечения язвенной болезни. Доказано, что находящаяся на поверхности  слизистой оболочки желудка Helikobakter pylori является основной причиной воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и гастродуоденита. В настоящее время установлено влияние хеликобактер-инфекции на риск возникновения рака желудка, лимфомы желудка, НПВП-гастропатии.

Врач, преступая к медикаментозному лечению больного, должен проследить, не принимает ли пациент НПВП и кортикостероиды. При невозможности отказа от этих препаратов следует уменьшить их дозы или поменять на другое средство, не обладающее раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Все лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в зависимости от их механизма действия можно разделить на базисные и вспомогательные.

Базисные средства для удаления хеликобактерной инфекции: — антихеликобактерные препараты;
— антисекреторные препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие рН или нейтрализуюшие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин;
- применение гастроцитопротектеров и репарантов.

К вспомогательным средствам относятся:
— препараты, стимулирующие восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
— препараты, корректирующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки;
— средства для коррекции психоневрологического статуса больного, а также препараты, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функции гастродуоденальной зоны.

Для успешной эрадикационной антихеликобактерной терапии используются специфические антибактериальные препараты, которые устойчивы к действию агрессивной кислой среды желудка, обладают способностью проникать под слой желудочной слизи и показывают высокую эффективность в отношении большинства штаммов хеликобактер-инфекции.

Вспомогательные средства

Спазмолитики.

Свойства спазмолитиков широко используют  в клинической практике, для купирования болевого синдрома, некоторых  диспепсических расстройств, обусловленных спастическими сокращениями гладкой мускулатуры органов пищеварения. В последние годы им придается второстепенное значение, хотя долгое время  их использовали для лечения заболеваний гастродуоденальной патологии.

Применение современных антисекреторных  препаратов, в первую очередь ингибиторов протонной помпы (ИПП), при неосложненной язве позволяет быстро купировать симптомы заболевания.

Согласно протоколу, оценка эффективности антихеликобактерной терапии осуществляется не ранее чем через 4-8 недель после окончания курса лечения. В случае положительного эффекта повторный контроль удаления бактерий  осуществляется через 1 год. При отрицательных результатах эрадикации проводят повторный курс антихеликобактерного лечения.
В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные язвенной болезнью, у которых сохранилась хеликобактер-инфицированность слизистой оболочки, возникли осложнения (язвенное кровотечение, прободение, выраженная рубцовая деформация стенки пораженного органа с расстройством эвакуации) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной вынужден принимать лекарства, повреждающие слизистую оболочку желудка.
В стадии ремиссии – терапия по требованию. Если проводилась эрадикация – повторное определение H.pylori, при ее наличии – повторная эрадикация другой схемой.

Профилактика обострений

Приблизительно у 5-10% больных после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции заболевание продолжает рецидивировать, и больные нуждаются в профилактической антисекркторной терапии. Кроме того, рецидивы заболевания могут возникать после проведения курсового лечения у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, не имеющих хеликобактерной инфекции. В связи с этим возникает необходимость проведения противорецидивного лечения, целью которого является предупреждение новых обострений.

Для профилактики обострений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а, следовательно, и их осложнений, существует два подхода к лекарственной терапии: непрерывная терапия и терапия «по требованию».

Непрерывная поддерживающая терапия

Чаще всего (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия проводится антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Профилактическая терапия «по требованию»

Показанием к проведению такой терапии является появление симптомов, характерных для обострения  язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции, а также у больных с коротким язвенным анамнезом и числом рецидивов до двух в год.